Carência no plano de saúde empresarial: prazos, doença preexistente e como reduzir

Você contratou o plano de saúde da empresa, mas ainda não pode fazer todos os procedimentos. Isso é carência. E ela costuma ser a maior surpresa de quem contrata sem conversar antes.

A Márcia, da Talk Saúde, explica no vídeo abaixo como carência e doença preexistente funcionam na prática. Aqui está o resumo, operadora por operadora, para você chegar na contratação sabendo o que esperar.

O que é carência e o que é doença preexistente

Carência é o tempo que você espera, depois de contratar, para usar certos serviços do plano. Durante esse período, o plano já existe, mas aquele procedimento ainda não está liberado.

Doença ou lesão preexistente é a que você já tinha antes de contratar e que declarou na Declaração de Saúde. Ela não se confunde com carência. São dois prazos diferentes, e um não elimina o outro.

Os prazos máximos que a lei permite

A Lei 9.656/98 define os prazos máximos de carência. A base da Talk traz os três principais:

As operadoras podem reduzir ou isentar esses prazos. Nunca podem aumentá-los. Por isso o que muda de um plano para outro é quanto a operadora abre mão.

Carência por operadora e por porte da empresa

A regra muda com dois fatores: a operadora e o número de vidas do contrato. Quanto maior o grupo, menor tende a ser a espera.

SulAmérica

Na linha PME (3 a 29 vidas), sem plano anterior, a carência contratual é esta:

Nas linhas PME+ (30 a 99 vidas) e Empresarial (a partir de 100 vidas), há isenção de carências para quem entra dentro dos prazos estabelecidos em contrato. A tabela de prazos só vale para inclusões fora do prazo.

Seguros Unimed

Aqui o porte define a regra:

• 2 a 9 vidas: tabela padrão, com opções de redução para quem tem plano anterior.
• 10 a 29 vidas: isenção de carências, exceto parto a termo (300 dias).
• 30 vidas ou mais: não se aplica carência, desde que a adesão ocorra em até 30 dias da vigência inicial do contrato.

Para 2 a 9 vidas, a carência padrão é de 24 horas para urgência, 15 dias para consultas e exames básicos, 180 dias para internações e 300 dias para parto a termo.

Bradesco Saúde

Na tabela SPG (3 a 29 vidas), o prazo depende do número de vidas e de o cliente vir ou não de outro plano. Sem plano anterior:

• Consultas: 15 dias para 3 a 20 vidas; isenção de 21 a 29 vidas.
• Internações clínicas: 180 dias para 3 a 9 vidas; isenção de 10 a 29 vidas.
• Cirurgias em geral: 180 dias para 3 a 20 vidas; isenção de 21 a 29 vidas.
• Parto a termo: 300 dias.

Procedimentos que não aparecem na tabela seguem as Condições Gerais: 24 horas para urgência e emergência e 180 dias para os demais casos.

Antes de decidir, confirme com a Talk os prazos válidos para a sua empresa.

Como reduzir a carência com plano anterior

Se a empresa já tem plano de saúde, dá para aproveitar o tempo já cumprido. Isso vale para plano da mesma operadora ou de outra, a chamada congênere. É o caminho mais comum para trocar de plano sem começar do zero. Se você está pensando em trocar, veja também o guia sobre como migrar o plano de saúde empresarial em Mato Grosso.

SulAmérica PME

A redução depende de quanto tempo o plano anterior ficou ativo:

Repare que o parto não tem redução nessa tabela. A carência de 300 dias continua.

A redução é avaliada independentemente da acomodação do plano anterior.

Para congêneres, a proposta precisa ser enviada em até 60 dias do vencimento da última fatura paga. O limite de idade para a redução é de 64 anos, 11 meses e 29 dias.

Seguros Unimed (2 a 29 vidas)

• Plano anterior ativo de 6 a 12 meses: reduz a carência de internações para 90 dias e isenta consultas e exames básicos.
• Plano anterior ativo há mais de 12 meses: isenta a maior parte dos itens, inclusive internações.
• Parto a termo: continua em 300 dias nos dois casos.

Os critérios são rígidos:

• O plano anterior deve ser regulamentado (Lei 9.656/98), com segmentação e abrangência iguais ou superiores às do plano novo.
• No máximo 60 dias corridos entre o fim do plano anterior e o início do novo.
• Mínimo de 6 meses no plano anterior.
• Idade máxima de 63 anos, 11 meses e 29 dias.
• Análise pelo Termo de Redução de Carências, preenchido no cadastro da proposta.

Entre os documentos estão a carta de permanência e o cartão de identificação de titular e dependentes.

Bradesco Saúde

O aproveitamento vale quando o plano anterior está ativo há mais de 6 meses. Com congênere, consultas, exames, cirurgias e UTI ficam sem carência. Os demais itens seguem assim:

• Parto: 300 dias
• Internação psiquiátrica: 120 dias
• Cirurgia bariátrica: 180 dias
• Hemodiálise, diálise, radioterapia, quimioterapia e imunobiológicos: 180 dias
• Transplante: 180 dias
• Terapias: 180 dias

A aprovação do aproveitamento é da operadora, na análise da proposta.

Doença preexistente: CPT e prazo de 2 anos

Carência e doença preexistente andam juntas, mas são regras separadas. Reduzir a carência não elimina a regra sobre doença preexistente.

Cobertura Parcial Temporária (CPT)

A CPT é a suspensão de cobertura, por até 24 meses, para doenças ou lesões preexistentes informadas na Declaração de Saúde. Ela vale apenas para eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade. Ou seja, consultas e exames comuns seguem liberados conforme a carência.

Na SulAmérica e na Seguros Unimed, o prazo de até 24 meses conta a partir da assinatura do contrato ou da inclusão do segurado. Se a pessoa já ficou no plano anterior da mesma SulAmérica, o tempo de vigência conta como CPT cumprido.

Na SulAmérica, algumas informações declaradas pedem relatório médico, como doença do coração, diabetes, câncer e doenças da coluna. Na Seguros Unimed, a Declaração Pessoal de Saúde também é analisada.

E na Bradesco?

Segundo a Márcia, a doença ou lesão preexistente (diagnosticada antes da contratação) tem prazo de 2 anos na Bradesco Saúde.

Declare sempre

Omitir uma doença na Declaração de Saúde cria problema. Na Seguros Unimed, se a operadora identificar omissão durante a vigência, ela pode oferecer a CPT pelos meses restantes, oferecer agravo ou abrir processo administrativo na ANS. Declarar corretamente protege você e a empresa. Para um panorama geral, veja o guia completo de plano de saúde empresarial em Mato Grosso.

Como evitar carência na hora de incluir vidas

Mesmo em planos com isenção, o prazo para incluir as pessoas importa. Quem entra fora do prazo pode ser tratado como inclusão tardia.

• Na SulAmérica PME+ e Empresarial, a isenção vale para quem entra dentro dos prazos do contrato. Fora deles, vale a tabela de carência.
• Na Seguros Unimed, o prazo para evitar carência de grupos grandes é de 30 dias da vigência inicial. Para a CPT, pesa a inclusão feita depois de 30 dias do início do contrato ou da elegibilidade da pessoa.
• Recém-nascido: na SulAmérica PME, segue a carência do titular. Na Bradesco (Planos Hospitalares), se incluído em até 30 dias do nascimento, aproveita as carências já cumpridas pelo pai ou pela mãe.

Dica prática: monte a lista de funcionários e dependentes antes de fechar e inclua todos de uma vez.

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